Об утверждении административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Костромской области, наделенными отдельными государственными полномочиями Костромской области, государственной услуги по выплате социального пособия на погребение в случаях, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности (с изменениями на 1 февраля 2019 года)

                                     В ___________________________________

                                         (орган местного самоуправления)

                                     от ___________________________________

                                     место постоянного жительства

                                     (место временного пребывания):

                                     ______________________________________

                                              (нужное подчеркнуть)

                                     ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   выплатить   мне   социальное  пособие  на  погребение  умершего

__________________________________________________________________________,

            (указать степень родства, если родственник, Ф.И.О.)

проживавшего по адресу: ___________________________________________________

дата смерти __________, актовая запись _________, дата погребения _________

    Сообщаю,   что   умерший  на  день  смерти  не  подлежал  обязательному

социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством  и не являлся пенсионером, а также подтверждаю, что погребение

осуществлялось мною за счет собственных средств.

    Паспортные  данные  получателя  (серия,  номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

    Социальное пособие на погребение прошу перечислить в __________________

______________________________________, на счет N ________________________,

 (наименование кредитной организации)

или отправить через предприятие связи N ________________________ по адресу:

___________________________________________________________________________

    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен  на  обработку  моих  персональных данных в

органе местного самоуправления Костромской области ________________________