(в ред. приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 08.04.2016 N 248)
В департамент по труду и социальной защите
населения Костромской области
от ____________________________________
адрес места жительства (пребывания)
____________________________________
адрес места фактического проживания:
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА
ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО, ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ
Я, __________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
статус лица, имеющего право на получение государственных пособия, ________
__________________________________________________________________________
(мать, отец, лицо, их заменяющее)
Документ, удостоверяющий личность: вид __________________________________,
серия ________, N ____________, выдан ____________________________________
_________________________________________________________________________,
(кем, когда)
СНИЛС ______________________________ ИНН ________________________________,
(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)
прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву (далее - пособие), на:
__________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а). Ребенок
на полном государственном обеспечении не находится.
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________
в отделении N _________ филиала N _________ банка ________________________
__________________________________________________________________________