(в редакции приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 09.10.2012 N 660, приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 08.04.2016 N 249)
В филиал
ОГКУ "Центр социальных выплат"
по ________________ муниципальному
району (городскому округу)
от _______________________________
место постоянного жительства
_______________________________
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной компенсации за вред здоровью гражданам, ставшим инвалидами вследствие чернобыльской катастрофы, и семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы
Я, __________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства,
фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность: вид ______________________________,
серия _________________________, N __________________________________,
выдан ________________________________________________________________
(кем, когда)
прошу назначить мне единовременную компенсацию по категории __________
__________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)
в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента наступления
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации (в том числе в
следующих случаях: снятие с регистрационного учета по месту жительства
(фактического проживания).
Уведомление о включении в список получателей компенсации прошу
выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу:
__________________________________________________________________________
Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ________________________________________