ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ЕЖЕГОДНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ЗА ВРЕД, НАНЕСЕННЫЙ ЗДОРОВЬЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ (с изменениями на: 23.12.2016)

9

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги "Назначение
ежегодной компенсации за вред,
нанесенный здоровью вследствие
Чернобыльской катастрофы"

(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 23.12.2016 N 880)

_______________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________
адрес

 Расписка о приеме заявления и документов

___________________________________________________________________________

(наименование органа, который осуществил прием документов,

поступивших от заявителя)

сообщает, что Ваше заявление о ____________________________________________

с документами:

1) ________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________________

5) ________________________________________________________________________

Зарегистрировано при поступлении за N ______________ от ________________ г.

Контактный телефон ________________________________________________________