(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 23.12.2016 N 880)
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
________________________________
от _____________________________
________________________________
(адрес места жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежегодной компенсации за вред, нанесенный здоровью вследствие Чернобыльской катастрофы
Я, ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность: вид _______________________________,
серия _______________________________, N _________________________________,
выдан ____________________________________________________________________,
(кем, когда)
прошу назначить мне ежегодную компенсацию по категории ____________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)
в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента наступления
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации (в том числе в
случае снятия с регистрационного учета по месту жительства (фактического
проживания).
Уведомление о включении в список получателей компенсации прошу
выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: _______________________
___________________________________________________________________________
Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________