ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Я, ______________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________________
серия ________________ N _______________ выдан ___________________________
(кем, когда)
прошу назначить мне ежегодную компенсацию по категории: __________________
_________________________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)
С размером, порядком назначения ежегодной компенсации детям, потерявшим
кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС, ознакомлен(а).
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________
в отделении N ____________ филиала N _______________ банка _______________
(наименование банковской организации)
для перечисления выплаты.
┌══════════════════┬═════════════════════════════════════════════════════‰
│Заполняется в │Законный представитель (доверенное лицо): │
│случае подачи │____________________________________________________ │
│заявления │ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или │
│законным │ доверенного лица) │
│представителем │Документ, удостоверяющий личность: _________________ │
│или доверенным │серия, номер ___________ дата ______ выдан _________ │
│лицом │____________________________________________________ │
│ │Адрес места жительства (места пребывания, │
│ │фактического проживания) ___________________________ │
│ │____________________________________________________ │
│ │Полномочия законного представителя (доверенного лица)│
│ │подтверждены _______________________________________ │
│ │____________________________________________________ │
│ │____________________________________________________ │
│ │ (указать наименование и реквизиты документа, │
│ │ подтверждающего полномочия законного представителя │
│ │ или доверенного лица) │
│ │"___" ____________ 20__ г. ____________________ │
│ │ (подпись законного │
│ │ представителя │
│ │ (доверенного лица) │
└══════════════════┴═════════════════════════════════════════════════════…
"___" _____________ 20__ г. Подпись заявителя: _______________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________ _____________________________________ __________________
(дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Заявление принято "___" ______________ 20__ года N _______________________