Заявление о назначении государственной социальной помощи
Я ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
статус лица, имеющего право на получение _________________________________
__________________________________________________________________________
(реабилитированные лица, лица, признанные пострадавшими от
политических репрессий)
прошу назначить мне государственную социальную помощь в виде _____________
__________________________________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________,
серия и номер документа __________________________________________________
кем выдан документ, дата его выдачи ______________________________________
Сведения о месте жительства, месте пребывания: ___________________________
__________________________________________________________________________
(указываются на основании записи в паспорте или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
Сведения о месте фактического проживания:
Денежные средства прошу перечислить через (нужное подчеркнуть) почтовую
организацию/кредитное учреждение _________________________________________
(наименование банковской организации)
Сведения о реквизитах счета для перечисления выплаты:
Лицевой счет N ___________________________________________________________
Обязуюсь извещать ОГКУ "Центр социальных выплат" обо всех изменениях,
влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной
поддержки, в течение 5 дней.
Я проинформирован(а), что при представлении мною неверных сведений для
назначения государственной социальной помощи, я буду обязан(а) возместить
незаконно полученные денежные суммы.
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных.
Дата ______________________ Подпись ____________________
┌═════════════┬══════════════════════════════════════════════════════════‰
│Заполняется │Законный представитель (доверенное лицо): │
│дополнительно│________________________________________________________ │
│в случае │ (фамилия, имя, отчество законного представителя или │
│подачи │ доверенного лица) │
│заявления │Документ, удостоверяющий личность: _____________________ │
│законным │____________________ серия, номер ______________________ │
│представите- │дата выдачи ____________________________________________ │
│лем или │выдан __________________________________________________ │
│доверенным │Адрес места жительства _________________________________ │
│лицом │Полномочия законного представителя (доверенного │
│ │лица) подтверждены: │
│ │________________________________________________________ │
│ │ (указать наименование и реквизиты документа, │
│ │ подтверждающего полномочия законного представителя или │
│ │ доверенного лица) │
│ │Дата ______________________ Подпись ____________________ │
└═════════════┴══════════════════════════════════════════════════════════…
Заявление принял _____________________________ ___________________________