Я ______________________________________________________________________
прошу назначить мне государственную социальную помощь в виде
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
вид документа, удостоверяющего личность __________________________________,
серия и номер документа __________________________________________________
кем выдан документ, дата его выдачи
Сведения о месте жительства, месте пребывания: ______________________________
________________________________________________________________________ (указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
Сведения о месте фактического проживания:__________________________________
________________________________________________________________________
Состав семьи ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вид и величина дохода за период с _______________________ по______________ ________________________________________________________________________,
предшествовавшего дню подачи заявления.
(Указать доход семьи или доход одиноко проживающего гражданина за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления об оказании государственной социальной помощи)
Вид доходов | Суммарный доход членов семьи или доход одиноко |
Доход по основному месту работы | |
Доход от иной деятельности | |
пособие по безработице | |
Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или | |
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества | |
Алименты, получаемые членами семьи | |
И т.д. | |
ИТОГО: |
Мне (моей семье) принадлежит имущество на праве собственности (указать имущество)
Денежные средства прошу перечислить через (нужное подчеркнуть) почтовую организацию/ кредитное учреждение ________________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
Сведения о реквизитах счета для перечисления выплаты:
Лицевой счет N ______________________________________________________
Обязуюсь извещать ОГКУ "Центр социальных выплат" обо всех изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки, в течение 5 дней.
Я проинформирован(а), что при представлении мною неверных сведений для назначения государственной социальной помощи, я буду обязан(а) возместить незаконно полученные денежные суммы.
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных:
Дата ______________________ Подпись ____________________