(домашний адрес)
Дата выдачи
Место печати
Подпись руководителя
Клиентской службы ОГКУ "ЦСВ"
(расшифровка подписи)
Дата посещения
(время нахождения
в стационаре)
Место печати
Подпись регистратора
областного лечебно
профилактического учреждения
(расшифровка подписи)