Приложение N 7
к административному регламенту предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение частичного возмещения затрат на проезд неработающим пенсионерам для получения медицинской помощи в областных лечебно-профилактических учреждениях"
________________________________
________________________________
(ФИО)
________________________________
________________________________