Приложение N 5
к административному регламенту предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение частичного возмещения затрат на проезд неработающим пенсионерам для получения медицинской помощи в областных лечебно-профилактических учреждениях"
________________________________
____________________________
(ФИО)
________________________________
________________________________