ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение ежемесячной доплаты к пенсии инвалидам вследствие ранения, контузии или увечья, полученных в период боевых действий в Республике Афганистан или при выполнении задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих к ней территориях Российской Федерации, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, или в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона"
В Департамент социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области
от______________________________
________________________________
________________________________
место постоянного жительства
________________________________
(временного пребывания)

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с Законом Костромской области от 29 ноября 2007 г. N 224-4-ЗКО "О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан, проживающим на территории Костромской области", как инвалиду вследствие ранения в период боевых действий.

Уведомление о назначении прошу выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: _____________________________________________

__________________________________________________________________

Паспортные данные:___________________________________________________________

__________________________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи)

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) почтовую организацию;

2) банковскую организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _________________ филиала N _________________________

банка _____________________________________________________________

(наименование банковской организации)

для перечисления ежемесячной доплаты к пенсии.

"_____" ____________ 20_ г. Подпись заявителя _________

-----------------T-------------------------------------------------------¬

¦Заполняется в ¦Законный представитель (доверенное лицо): ¦

¦случае подачи ¦_______________________________________________________¦

¦заявления ¦ (фамилия, имя, отчество законного представителя или ¦

¦законным ¦ доверенного лица) ¦

¦представителем ¦Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): ¦

¦или доверенным ¦серия, номер _______________ дата выдачи ___________ ¦

¦лицом ¦выдан ______________________________________________ ¦

¦ ¦Адрес места жительства _____________________________ ¦

¦ ¦____________________________________________________ ¦

¦ ¦Полномочия законного представителя (доверенного лица) ¦

¦ ¦подтверждены: ¦