Приложение N 5
к административному регламенту предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение ежемесячной доплаты к пенсии инвалидам вследствие ранения, контузии или увечья, полученных в период боевых действий в Республике Афганистан или при выполнении задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих к ней территориях Российской Федерации, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, или в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона"
_______________________________
____________________________
(ФИО)
____________________________
____________________________