Полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
юридический адрес (место жительства) ___________________________________________
(индекс, субъект федерации, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________
Основной государственный регистрационный номер (ОРГН) ________________________
Код причины постановки на учет (КПП) __________________________________________
Руководитель предприятия
(индивидуальный предприниматель): подпись _____________ Ф.И.О ___________
М.П.
Гл. бухгалтер: подпись_____________ Ф.И.О. ___________
Отметка государственного инженера-инспектора инспекции гостехнадзора Костромской области о принятом решении ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________