ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:_________________________________________
__________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу назначить мне ежемесячную доплату к государственной пенсии в соответствии с Законом Костромской области от 29 ноября 2007 года N 224-4-ЗКО "О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан, проживающим на территории Костромской области" по категории ____________________________________________________________________________________________________________________ с ___________
Уведомление о назначении ежемесячной доплаты к государственной пенсии прошу направить/не направлять (нужное подчеркнуть) по адресу: __________________________________________________________________.
Ежемесячную доплату к государственной пенсии прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) почтовую организацию;
2) банковскую организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________
в отделении N ___________ филиала N _______________________________
банка _____________________________________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления ежемесячной доплаты к государственной пенсии.
----------------T--------------------------------------------------------¬
¦Заполняется в ¦Законный представитель (доверенное лицо): ¦
¦случае подачи ¦_______________________________________________________ ¦
¦заявления ¦ (фамилия, имя, отчество законного представителя ¦
¦законным ¦ или доверенного лица) ¦
¦представителем ¦Документ, удостоверяющий личность: ¦
¦или доверенным ¦серия, номер _______________ дата выдачи ______________ ¦
¦лицом ¦выдан _________________________________________________ ¦
¦ ¦Адрес места жительства ¦