(заполняется собственноручно)
Место
для
фотографии
Фамилия ___________________________________
Имя_______________________________________
Отчество___________________________________
Год, число, месяц и место рождения (республика, край, область, населенный пункт) | |
Гражданство | |
Образование, специальность по диплому | |
Паспорт или документ, его заменяющий | Серия________________ номер________________ Дата выдачи________________________________ Кем выдан__________________________________ ____________________________________________ |
Место жительства и(или) место п ребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания | Почтовый индекс______________________________ Область, район________________________________ Город________________________________________ Улица_______________________________________ дом______ корпус_______ квартира______________ |
Телефон | _______________________________________ служебныйдомашний |
"_____"_______________20___г. ___________________________________ (Ф.И.О.)
(подпись лица, заполняющего листок)
(в редакции постановления Костромской областной Думы N 4201 от 15.10.2009 года (НГР ru44000200900605))
ПРИЛОЖЕНИЕ 9
к Положению о помощнике депутата
Костромской областной Думы
Председателю Костромской областной Думы
от ___________________________________
(Ф.И.О. депутата)
______________________________________,
депутата Костромской областной Думы