Фамилия ___________________________________
Имя_______________________________________
Отчество___________________________________
Год, число, месяц и место рождения (республика, край, область, населенный пункт) | |
Национальность | |
Гражданство | |
Образование, когда и какие учебные заведения окончили, специальность по диплому | |
Отношение к воинской обязанности | военнообязанный(ая)невоеннообязанный (ая) (ненужное зачеркнуть) Воинское звание |
Паспорт или документ, его заменяющий | Серия________________ номер________________ Дата выдачи________________________________ Кем выдан__________________________________ ____________________________________________ |
Адрес места регистрации | Почтовый индекс______________________________ Область, район________________________________ Город________________________________________ Улица_______________________________________ дом______ корпус_______ квартира______________ |
Адрес фактического проживания | Почтовый индекс______________________________ Область, район________________________________ Город________________________________________ Улица_______________________________________ дом______ корпус_______ квартира______________ |
Телефон | _______________________________________ служебныйдомашний |
Ваши близкие родственники (жена, муж, дети, отец, мать):
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, место рождения | Место работы, до лжность | Адрес места жительства |
Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет, включая учебу в учебных заведениях и военную службу:
Месяц и год | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации (независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности) | Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации | |||||
поступления | увольнения | ||||||
______________ ________________
(дата) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к Положению о помощнике депутата
Костромской областной Думы
Председателю Костромской областной Думы
от ___________________________________
(Ф.И.О. депутата)
______________________________________,
депутата Костромской областной Думы