ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение ежемесячной социальной выплаты ветеранам труда, труженикам тыла, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, в Костромской области"
В областное государственное казенное учреждение "Центр социальных выплат"
от ______________________________
______________________________
Адрес места жительства (пребывания)
______________________________
Адрес места фактического проживания:
______________________________

Заявление

Прошу предоставить мне ежемесячную социальную выплату как ветерану труда, труженику тыла, реабилитированному лицу, лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть).

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): __________

__________________________________________________________________

реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация, номер

счета): ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обязуюсь извещать ОГКУ "ЦСВ" обо всех изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки, в течение месяца со дня наступления этих обстоятельств.

Уведомление о назначении ежемесячной социальной выплаты/об отказе в назначении ежемесячной социальной выплаты/о необходимости возврата излишне выплаченных средств прошу выслать по адресу: __________________

_________________________________________________________________

-----------------T-------------------------------------------------------¬

¦Заполняется в ¦ Законный представитель (доверенное лицо): ¦

¦случае подачи ¦______________________________________________________ ¦

¦заявления ¦ (фамилия, имя, отчество законного представителя ¦

¦законным ¦ или доверенного лица) ¦

¦представителем ¦Документ, удостоверяющий личность: ¦

¦или доверенным ¦серия, номер _________________________________________ ¦

¦лицом. ¦дата выдачи __________________________________________ ¦

¦ ¦выдан ________________________________________________ ¦

¦ ¦Адрес места жительства _______________________________ ¦