Приложение N 5
к административному регламенту предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение ежемесячной социальной выплаты ветеранам труда, труженикам тыла, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, в Костромской области"
________________________________
________________________________
(ФИО)
________________________________
________________________________