ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА

Приложение N 5
     к административному регламенту предоставления
     департаментом социальной защиты населения,
     опеки и попечительства Костромской области
     государственной услуги "Назначение государственной
     социальной помощи
     в виде денежной выплаты на внутридомовую газификацию жилья в Костромской области"

     ________________________________

     ________________________________
     (ФИО)

     ________________________________

     ________________________________

     адрес

Расписка - уведомление о приеме заявления и документов

_____________________________________________________________

(наименование органа, участвующего в предоставлении услуги)

сообщает Вам, что ваше заявление о ___________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

с документами:

1) ________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________

5) ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зарегистрировано при поступлении за N ____________ от ______________ г.

Контактный телефон ________________

Руководитель ____________________________________________________