Прошу предоставить мне частичное возмещение затрат на проезд: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Перечень документов:
1._______________________________________________________________
2._______________________________________________________________
3._______________________________________________________________
4._______________________________________________________________
5._______________________________________________________________
6._______________________________________________________________
7._______________________________________________________________
8._______________________________________________________________
9._______________________________________________________________
Способ доставки (почтой или через кредитную организацию):___________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация номер счета): ____________________________________________________
Уведомление о назначении частичного возмещения затрат на проезд/ об отказе в назначении частичного возмещения затрат на проезд прошу выслать по адресу: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______________ дата выдачи __________ выдан __________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________ ________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
Дата ________________ Подпись ____________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.