(домашний адрес)
Дата выдачи
Место печати Подпись руководителя
Клиентской службы (ОГУ
"Центр социальных выплат"
(расшифровка подписи)
Дата посещения
(время нахождения
в стационаре)
Место печати Подпись регистратора
областного лечебно-
профилактического учреждения
(расшифровка подписи)
Приложение N 1
к порядку
В филиал (клиентскую службу)
ОГУ "Центр социальных выплат" по ______________________________ муниципальному району (городскому округу)
от___________________________________________________________
место жительства: (место пребывания): ___________________________
________________________________