ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления департаментом социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение компенсации части родительской платы за содержание ребенка в государственных и муниципальных образовательных учреждениях, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования"
В областное государственное казенное учреждение "Центр социальных выплат"
от _________________________________
____________________________________
адрес места жительства (пребывания)
____________________________________
адрес места фактического проживания:
____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне компенсацию части родительской платы на ребенка (детей) в дошкольном образовательном учреждении: _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация, номер

счета): ____________________________________________________________

Обязуюсь извещать ОГКУ "ЦСВ" обо всех обстоятельствах, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки, в течение месяца со дня наступления данных обстоятельств.

Уведомление о назначении мер социальной поддержки/об отказе в назначении мер социальной поддержки/о необходимости возврата излишне

выплаченных средств прошу выслать по адресу: ________________________

__________________________________________________________________

------------------T------------------------------------------------------¬

¦Заполняется в ¦Законный представитель (доверенное лицо): ¦

¦случае подачи ¦_____________________________________________________ ¦

¦заявления ¦ (фамилия, имя, отчество законного представителя или ¦