ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТЬЮ (с изменениями на: 29.06.2016)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии гражданам,
имеющим особые заслуги
перед Костромской областью

(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 29.06.2016 N 450)

     Директору департамента по труду

     и социальной защите населения

     Костромской области

     _____________________________________

     от __________________________________

     _____________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     проживающего по адресу: _____________

     _____________________________________

     прописанного по адресу: _____________

     _____________________________________

     телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер __________________________

дата выдачи ____________________ выдан ___________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес места жительства ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

Место рождения: __________________________________________________________

__________________________________________________________________________

СНИЛС _______________________________ ИНН ________________________________

прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии, в соответствии с Законом

    Костромской  области  от  29  ноября  2007 года N 224-4-ЗКО "О ежемесячной

    доплате  к  пенсии отдельным категориям граждан, проживающих на территории

    Костромской области" по категории ________________________________________

____________________________________________ с ________________ 20__ года.

Уведомление  о  назначении ежемесячной доплаты к пенсии прошу направить/не

направлять (нужное подчеркнуть) по адресу: _______________________________

__________________________________________________________________________

Ежемесячную   доплату   к   пенсии   прошу   перечислять   через  почтовую

организацию/банковскую организацию (нужное подчеркнуть).

Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________

в отделении N ________________________ филиала N _________________________

банка ____________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

для перечисления ежемесячной доплаты к пенсии.