ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ РАНЕНИЯ, КОНТУЗИИ ИЛИ УВЕЧЬЯ, ПОЛУЧЕННЫХ В ПЕРИОД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ В РЕСПУБЛИКЕ АФГАНИСТАН ИЛИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЗАДАЧ В УСЛОВИЯХ ВООРУЖЕННОГО КОНФЛИКТА В ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ И НА ПРИЛЕГАЮЩИХ К НЕЙ ТЕРРИТОРИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОТНЕСЕННЫХ К ЗОНЕ ВООРУЖЕННОГО КОНФЛИКТА, ИЛИ В ХОДЕ КОНТРТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ТЕРРИТОРИИ СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО РЕГИОНА (с изменениями на: 22.04.2016)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии инвалидам
вследствие ранения, контузии или
увечья, полученных в период боевых
действий в Республике Афганистан
или при выполнении задач в условиях
вооруженного конфликта в Чеченской
Республике и на прилегающих
к ней территориях Российской
Федерации, отнесенных к зоне
вооруженного конфликта, или
в ходе контртеррористических
операций на территории
Северо-Кавказского региона

(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 22.04.2016 N 294)

     В департамент по труду и социальной

     защите населения Костромской области

     от __________________________________

     _____________________________________

     адрес места жительства (пребывания)

     _____________________________________

     адрес места фактического проживания

     _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Я, __________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность, ________________________

___________________________ номер документа ______________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан ________________________________

__________________________________________________________________________

СНИЛС ______________________________ ИНН ________________________________,

(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

прошу  назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с Законом

Костромской  области  от  29.11.2007  N 224-4-ЗКО "О ежемесячной доплате к

     пенсии отдельным категориям граждан, проживающим на территории Костромской

     области"  как инвалиду вследствие ранения, контузии или увечья, полученных

в  период боевых действий в Республике Афганистан или при выполнении задач

в  условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих

к  ней  территориях  Российской  Федерации, отнесенных к зоне вооруженного

конфликта,   или  в  ходе  контртеррористических  операций  на  территории

Северо-Кавказского региона.

Уведомление   о   назначении   прошу   выслать/не   высылать   (нужное

подчеркнуть) по адресу: __________________________________________________

__________________________________________________________________________

Паспортные данные: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи)

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

почтовую организацию; банковскую организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________