ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ЖЕНЩИНАМ, РОДИВШИМ (УСЫНОВИВШИМ, УДОЧЕРИВШИМ) И ВОСПИТАВШИМ ИЛИ ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ, ОТЦАМ, ВОСПИТАВШИМ ИЛИ ВОСПИТЫВАЮЩИМ БЕЗ МАТЕРИ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ УСЫНОВЛЕННЫХ, УДОЧЕРЕННЫХ) (с изменениями на: 03.03.2016)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом по
труду и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии женщинам, родившим
(усыновившим, удочерившим) и
воспитавшим или воспитывающим пять
и более детей, отцам, воспитавшим
или воспитывающим без матери пять
и более детей (в том числе
усыновленных, удочеренных)

(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 03.03.2016 N 167)

     В департамент по труду и социальной

     защите населения Костромской области

     от _____________________________________

     Адрес места жительства (пребывания)

     ________________________________________

     Адрес места фактического проживания:

     ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность, ________________________

___________________________ номер документа ______________________________

дата выдачи ___________________ кем выдан ________________________________

СНИЛС __________________________ ИНН ____________________________________,

(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

прошу предоставить мне доплату к пенсии (нужное подчеркнуть):

-   женщинам,   родившим  (усыновившим,  удочерившим)  и  воспитавшим  или

воспитывающим пять и более детей;

-  отцам,  воспитавшим  или воспитывающим без матери пять и более детей (в

том числе усыновленных, удочеренных).

Способ    доставки   (почтой   или   через   кредитную   организацию):

__________________________________________________________________________

реквизиты  для  доставки  (отделение  связи,  кредитная  организация номер

счета): __________________________________________________________________

Уведомление о назначении доплаты прошу выслать по адресу: ________________

__________________________________________________________________________

Дата ________________                         Подпись ____________________

Даю   согласие   на   обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,     изменение),    использование,