от ____________________ N __________________
(наименование уполномоченного органа)
рассмотрено заявление______________________________________________________
_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
принято решение об отказе в предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России,"Почетный донор СССР в связи с _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(причины, послужившие основанием для принятия решения об отказе)
Решение об отказе в предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России,"Почетный донор СССР может быть обжаловано в установленном законом порядке.
Руководитель уполномоченного органа _________ (_____________________)
(подпись) (расшифровка подписи)