Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР"
В департамент социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области
от ______________________________
______________________________
Адрес места жительства (пребывания)
______________________________
Адрес места фактического проживания:
______________________________