(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 22.04.2016 N 292)
В департамент по труду и социальной защите
населения Костромской области
от _______________________________________
__________________________________________
Адрес места жительства (пребывания):
__________________________________________
Адрес места фактического проживания:
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий
Я, __________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность: вид __________________________________,
серия _____________________________, N __________________________________,
выдан ___________________________________________________________________,
(кем, когда)
СНИЛС __________________________ ИНН ____________________________________,
(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)
прошу назначить мне пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в
связи с ликвидацией предприятий (далее - пособие).
С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).
Обязуюсь извещать уполномоченный орган по предоставлению меры социальной
поддержки о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия
или прекращение его выплаты, не позднее чем в месячный срок с момента
наступления указанных обстоятельств.
Подпись заявителя ___________________
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________
в отделении N ____________ филиала N ________ банка ______________________
__________________________________________________________________________
(наименование банковской организации)