Я,____________________________________________________________
Ф.И.О руководителя организации / Ф.И.О владельца БД
Прошу зарегистрировать / актуализировать БД __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Сведения о владельце
Название организации полное __________________________________
______________________________________________________________
сокращенное __________________________________________________
Ведомство ____________________________________________________
Организационно-правовая форма ________________________________
+-----------+------------------------------------------+
Адрес +-----------+------------------------------------------+
индекс область, город, ул., дом
+-------+-------+---------+ +--------+---------+
Тел. +-------+-------+---------+ факс +--------+---------+
+-----------------------------------------------------+
E-mail +-----------------------------------------------------+
Дополнительные сведения ______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
+-----------------------------+-------------+
Администратор БД +-----------------------------+-------------+
Ф.И.О Тел.
М.П. Руководитель организации
______________ __________