Я, _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________________,
серия _____________________________, N _____________________________,
выдан ____________________________________________________________,
(кем, когда)
прошу назначить мне пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий (далее - пособие) на: _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________
в отделении N _________ филиала N _____ банка _______________________
(наименование банковской организации)
__________________________________________________________________
для перечисления выплаты.
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______________ дата выдачи ______________ выдан __________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________________ ______________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ______________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
"__" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________
Заявление принято "__" _____________ 20__ года N __________________
Подпись специалиста _______________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________ ______________________________ ____________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Приложение N 2