Я, _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
статус лица, имеющего право на получение государственных пособия ______
__________________________________________________________________
(мать, отец, лицо, их заменяющее)
Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________________,
серия ___________________________, N _____________________________,
выдан ____________________________________________________________,
(кем, когда)
прошу назначить мне ежемесячное пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (далее - пособие) на:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а). Ребенок на полном государственном обеспечении не находится.
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________
в отделении N _________ филиала N _____ банка _______________________
(наименование банковской организации)
__________________________________________________________________
для перечисления выплаты.
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______________ дата выдачи ______________ выдан ___________________________________ Адрес места жительства __________________________________________ __________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего __________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
"__" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________
Заявление принято "__" _____________ 20__ года N __________________
Подпись специалиста _______________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.