N п/п | Дата обращения заявителя | Ф.И.О. заявителя | Адрес проживания заявителя | Цель обращения (мера социальной поддержки) | Подпись специалиста, принявшего заявление | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву"
________________________________
________________________________
(ФИО)
________________________________
________________________________
адрес