ФОРМА
В департамент по труду и социальной защите
населения Костромской области
от _______________________________________
__________________________________________
Адрес места жительства (пребывания):
__________________________________________
Адрес места фактического проживания:
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________________,
серия ________________________, N ________________________________________,
выдан ____________________________________________________________________,
(кем, когда)
СНИЛС _____________________________ ИНН ___________________________________
в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу назначить мне ежемесячную денежную
компенсацию на приобретение продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС (далее - компенсация), по категории ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):