Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение умершего
______________________________________________________________, проживавшего
(указать степень родства, если родственник, Ф.И.О.)
по адресу: ________________________________________________________
дата смерти __________, актовая запись __________, дата погребения ___________
Сообщаю, что умерший на день смерти не подлежал обязательному медицинскому страхованию на случай на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся пенсионером, а также подтверждаю, что погребение осуществлялось мною за счет собственных средств
Паспортные данные получателя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_____________________________________________________________________
К заявлению приложены следующие документы:
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
Социальное пособие на погребение прошу перечислить в
____________________________________, на счет N _______________________, или
(наименование кредитной организации)
отправить через предприятие связи N _________ по адресу: _______________________
_____________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен на обработку моих персональных данных в территориальном органе социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области _____________________________________________________ на период выплаты социального пособия на погребение.
___________ Дата _______________ Подпись заявителя
Ф.И.О. специалиста территориального органа _________________________________
Должность ______________________ Контактный телефон ________________
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной
услуги по выплате социального пособия на
погребение в случаях, если умерший не
подлежал обязательному социальному