Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуг "Назначение ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС"
В департамент социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области
от ______________________________
______________________________
Адрес места жительства (пребывания)
______________________________
Адрес места фактического проживания:
______________________________