от ____________________ N __________________
(наименование органа, участвующего в предоставлении государственной услуги)
рассмотрено заявление______________________________________________
_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
принято решение об отказе в назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в связи с _______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(причины, послужившие основанием для принятия решения об отказе)
Решение об отказе в назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда может быть обжаловано в установленном законом порядке.
Руководитель ___________ (_____________________)
(подпись) (расшифровка подписи)