Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Я, ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид __________________________________,

серия _____________________________, N __________________________________,

выдан ___________________________________________________________________,

(кем, когда)

прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - компенсация) по категории __________

_________________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в соответствии с Законом Российской федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________

в отделении N _________ филиала N _____ банка ____________________________

(наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):
_____________________________________________
(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)
Документ, удостоверяющий личность:
серия, номер ___________ дата выдачи______ выд ан ____________
_____________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ________________________________________________________
__________________________________________________
Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________________
(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)
"___" ____________20__ г. _____________________
(подпись законного представителя
(доверенного лица))

"__" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________ ______________________________________ ____________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Заявление принято "__" _____________ 20__ года N ______________________