ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕТРУДОУСТРОЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, УВОЛЕННЫМ В СВЯЗИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ, НАХОДИВШИМСЯ НА МОМЕНТ УВОЛЬНЕНИЯ В ОТПУСКЕ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ И НЕ ПОЛУЧАЮЩИМ ПОСОБИЕ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ, В ТОМ ЧИСЛЕ И В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ (с изменениями на: 09.06.2016)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги
"Назначение и выплата
ежемесячных компенсационных
выплат нетрудоустроенным
женщинам, уволенным в связи
с ликвидацией организации,
находившимся на момент
увольнения в отпуске
по уходу за ребенком
и не получающим пособие
по безработице, в том числе
и в электронном виде"

(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 30.03.2016 N 219)

В департамент по труду и социальной
защите населения Костромской области
от _________________________________
Адрес места жительства (пребывания):
____________________________________
Адрес места фактического проживания:
____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: вид __________________________________,

серия _____________________________, N __________________________________,

выдан ___________________________________________________________________,

(кем, когда)

прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату __________________

__________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

С  размером, порядком назначения и выплаты ежемесячной компенсационной

выплаты  нетрудоустроенным  женщинам,  уволенным  в  связи  с  ликвидацией

организации,  находившимся  на  момент  увольнения  в  отпуске по уходу за

ребенком и не получающим пособие по безработице, ознакомлен(а). Ребенок на

полном государственном обеспечении не находится.

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________

в отделении N ____________ филиала N ____________ банка __________________

__________________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

"___" _______________ 20__ г.       Подпись заявителя ____________________