ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение умершего ____________
____________________________________________________________, проживавшего
(указать степень родства, если родственник, Ф.И.О.)
по адресу: _______________________________________________________________
дата смерти _________, актовая запись _________, дата погребения _________
Сообщаю, что умерший на день смерти не подлежал обязательному
медицинскому страхованию на случай на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством и не являлся пенсионером, а также подтверждаю,
что погребение осуществлялось мною за счет собственных средств.
Паспортные данные получателя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________________________________
К заявлению приложены следующие документы:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Социальное пособие на погребение прошу перечислить в
_____________________________________, на счет N ____________________, или
(наименование кредитной организации)
отправить через предприятие связи N _________ по адресу: _________________
__________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" согласен на обработку моих персональных данных в
территориальном органе социальной защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области ______________________________________________________
на период выплаты социального пособия на погребение.
___________ Дата _______________ Подпись заявителя
Ф.И.О. специалиста территориального органа _______________________________
Должность ______________________________ Контактный телефон ______________