Я, ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:___________________________________________
____________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию гражданам, признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений (далее - компенсация) в соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2000 года N 1013 "О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений".
Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации (в том числе в случае снятие с регистрационного учета по месту жительства (пребывания, фактического проживания).
Уведомление о назначении компенсации прошу выслать /не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ________________________________________.
Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитую организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета __________________________________
в отделении N ___________ филиала N _________________________________
банка _______________________________________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления компенсации.
"_____" ____________ 200_ г. Подпись заявителя ___________
Даю согласие ____________________________________________________
(наименование филиала клиентской службы ОГУ "Центр социальных выплат"
_____________________________________________________________________
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________ _________________________ ______________ .
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются: