Точный
Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Костромской области, наделенными отдельными государственными полномочиями Костромской области по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству, государственной услуги по приему документов от граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан (с изменениями на 18 декабря 2018 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления органами местного
самоуправления муниципальных районов
и городских округов Костромской
области, наделенными отдельными
государственными полномочиями
Костромской области по организации
и осуществлению деятельности
по опеке и попечительству,
государственной услуги по приему
документов от граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителями
совершеннолетних недееспособных
или не полностью дееспособных граждан



ФОРМА


     Бланк органа

опеки и попечительства


                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                     о возможности (невозможности)<*>

                 гражданина быть опекуном или попечителем

                           (нужное подчеркнуть)


Ф.И.О. (полностью, отчество при наличии) __________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью, отчество при наличии) __________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Проживающий(ие) по адресу (с указанием индекса) ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Характеристика  семьи  (состав, взаимоотношения между членами семьи, их

отношение  к  оформлению опеки или попечительства над недееспособным или не

полностью дееспособным совершеннолетним гражданином) ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Образование и профессиональная деятельность ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих установлению опеки или попечительства) ________

___________________________________________________________________________