(период)
1. Полное наименование заемщика ____________________________________
__________________________________________________________________
2. Руководитель (Ф.И.О.) ____________________________________________
__________________________________________________________________
3. Главный бухгалтер (Ф.И.О.) _______________________________________
__________________________________________________________________
4. ИНН _______________________5. р/сч. _____________________________
6. ОКВЭД ________________________________________________________
7. Полное наименование банка _______________________________________
8. БИК _____________________9. к/сч. ________________________________
10. Цель кредита ___________________________________________________
11. Дата предоставления кредита _____________________________________
12. Дата погашения кредита __________________________________________
13. Размер кредита, руб. _____________________________________________
14. Процентная ставка по кредиту _____________________________________
15. Ставка рефинансирования ЦБ РФ, действовавшая
на дату заключения кредитного договора _______________________________
16. Процент, возмещаемый из бюджета,
(округление до 3-х знаков) ___________________________________________
17. Остаток кредитной задолженности на момент
расчета возмещения, руб. _____________________________________________
18. Размер фактически уплаченных процентов по кредиту
за ______________ 20___ года период (подтверждается
платежными поручениями с отметкой банка), руб. _______________________
19. Размер субсидии к возмещению
[(строка 16 х строка 18) / строка 14], руб. _______________________________
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ____________ _____________________