(период)
1. Полное наименование заемщика ___________________________________________________________________
2. Руководитель (Ф.И.О.) ___________________________________________________________________
3. Главный бухгалтер (Ф.И.О.) ________________________________________
4. ИНН _______________________ 5. р/сч. ______________________________
6. ОКВЭД _________________________________________________________
7. Полное наименование банка ________________________________________
8. БИК _____________________ 9. к/сч. ________________________________
10. Цель лизинга ____________________________________________________
11. Дата заключения договора лизинга _________________________________
12. Срок действия договора лизинга, мес. ______________________________
13. Сумма договора лизинга, руб. _____________________________________
14. Ставка рефинансирования ЦБ РФ, действовавшая
на дату договора лизинга ____________________________________________
15. Доля затрат, возмещаемая из бюджета ______________________________
16. Процент, возмещаемый из бюджета
[строка 14 х строка 15], % (округление до 3-х знаков) ____________________
17. Остаток задолженности по договору лизинга на
момент расчета субсидии, руб. _______________________________________
18. Размер фактически уплаченных лизинговых
платежей за период с "___" ______ 20___ года
по "___" ______ 20___ года, руб. ______________________________________
19. Размер фактически уплаченного первоначального взноса (аванса) по договору лизинга, руб. ______________________________________________
20. Размер субсидии к возмещению
[ ((строка 16 х строка 18) / 100)+(строка 19 х 70%)], руб. __________________
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ______________ _______________