Дана гр. _________________________________________________________
(ФИО)
в том, что она встала на учет _______________________________________
(наименование ЛПУ)
________________________________________________________________
Диагноз:_________________________________________________________
Предполагаемый срок родов________________________________________
Справка дана для предоставления в орган социальной защиты населения.
"____"_____________200__ г.
Лечащий врач ____________________________________________________
Руководитель учреждения здравоохранения
(структурного подразделения) __________________________
М.П.
________________________________________________________________
Примечание:
Для получения субсидии необходимо представить в территориальный отдел социальной защиты населения следующие документы:
1. документ, удостоверяющий личность, и его копию;
2. данную справку;
3. справку о составе семьи;
4. справку о доходах всех членов семьи за три предыдущих месяцев на момент оформления компенсации - с первого по тридцать первое число включительно;
5. лица, имеющие доходы от работы по совместительству, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, представляют документ из налоговой инспекции о доходах; работающие у частных предпринимателей, представляют договор с отметкой о регистрации или расторжении договора;
6. паспорта членов семьи, пенсионные удостоверения и копии документов, удостоверяющих гражданство заявителя и членов его семьи.
Приложение N 4
к Порядку назначения и предоставления
ежемесячной денежной компенсации на питание
беременным женщинам и кормящим матерям, проживающим в
Костромской области
Штамп ЛПУ