Директору
департамента природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Костромской области
_______________________________
Заявление о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками
Заявитель ________________________________________________________________
полное и (если имеется) сокращенное наименование,
организационно-правовая форма юр. лица, фамилия, имя и отчество
(если имеется) индивидуального предпринимателя
Юридический адрес ________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________________
Руководитель _____________________________________________________________
должность и Ф.И.О. руководителя (полностью) - для юр. лица
Телефоны/факс ____________________________________________________________
Адрес электронной почты __________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер
ИНН/КПП __________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика/код постановки на учет
ОКВЭД ____________________________________________________________________
код основной экономической деятельности
Специализация ____________________________________________________________
по ОКВЭД
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на
выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными
источниками:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
Промплощадки (ОКТМО) _____________________________________________________
место нахождения каждой отдельной производственной
__________________________________________________________________________
территории, для которой испрашивается разрешение на выбросы
(с указанием ОКТМО)
Полноту и достоверность представляемых сведений подтверждаю:
"___" __________ 20__ года ______________________________
Ф.И.О., подпись, печать