ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, __________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
на основании постановления администрации Костромской области от 24.07.2009
N 275-а прошу назначить мне единовременное пособие в связи с рождением
ребенка в Костромской области.
Сведения о документе, удостоверяющем личность: _______________________
__________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем
выдан документ, дата его выдачи)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сведения о месте жительства, месте пребывания: _______________________
__________________________________________________________________________
(указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
Сведения о составе семьи: ____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Я предупрежден(а) о том, что представленная мною информация может быть
проверена.
Предупрежден(а) об ответственности за полноту и актуальность
представленной информации.
Ф.И.О. __________________________________ подпись _________________
Перечень документов:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________