ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ПО ТРУДУ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ГРАЖДАНАМ, ЗАМЕЩАВШИМ НЕ МЕНЕЕ 15 ЛЕТ НА ПОСТОЯННОЙ ОСНОВЕ ДОЛЖНОСТИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ НЕЗАВИСИМО ОТ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫХ ФОРМ И ФОРМ СОБСТВЕННОСТИ, ПРОИЗВОДЯЩИХ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННУЮ ПРОДУКЦИЮ НА ТЕРРИТОРИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, И ВЫШЕДШИМ НА ПЕНСИЮ (с изменениями на: 31.03.2016)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по
назначению ежемесячной
доплаты к пенсии гражданам,
замещавшим не менее 15 лет
на постоянной основе должности
руководителей сельскохозяйственных
организаций независимо
от организационно-правовых форм
и форм собственности, производящих
сельскохозяйственную продукцию
на территории Костромской области,
и вышедшим на пенсию

(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 31.03.2016 N 225)

     В департамент по труду и социальной

     защите населения Костромской области

     от _________________________________

     ____________________________________

     место жительства: __________________

     ____________________________________

     место регистрации: _________________

     ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Я, ______________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________,

серия _______, N _____________, выдан ____________________________________

_________________________________________________________________________,

(кем, когда)

СНИЛС ____________________________ ИНН __________________________________,

(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

прошу  назначить  мне  ежемесячную доплату к пенсии в соответствии Законом

Костромской  области  от  29  ноября  2007  г.  N 224-4-ЗКО "О ежемесячной

    доплате  к  пенсии отдельным категориям граждан, проживающим на территории

    Костромской  области",  постановлением  администрации  Костромской области

от  8 августа 2008 года N 263-а "О порядках назначения и выплаты ежемесячной

    доплаты  к  пенсии отдельным категориям граждан, проживающих на территории

    Костромской  области"  как  руководителю сельскохозяйственной организации,

вышедшему на пенсию.

Уведомление о назначении прошу выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по

адресу: _________________________________________________________________.

Ежемесячную денежную доплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

почтовую организацию; банковскую организацию.

__________________________________________________________________________

Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________

в отделении N __________ филиала N ___________ банка _____________________

__________________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

"___" _______________ 20__ г.           Подпись заявителя ________________

Даю   согласие   на   обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,     изменение),    использование,