(в ред. постановления администрации Костромской области от 23.04.2018 N 162-а)
ФОРМА
Штамп
медицинской
организации
СПРАВКА
Дана гр. _____________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
что ребенок _______________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
дата рождения ребенка _____________________________________________________
не посещает дошкольную образовательную организацию.
Справка дана для представления в ОГКУ "Центр социальных выплат"
"___" _____________ 20__ г.
Лечащий врач ______________________________________________________________
Руководитель медицинской организации ______________________________________
М.П. (при наличии)