Я,____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:__________________________________________
___________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу назначить мне государственное единовременное пособие гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений в соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней".
Уведомление о назначении пособия прошу выслать /не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ________________________________________________.
Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________
в отделении N ___________ филиала N ___________________________________
банка ________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления пособия.
"_____" ____________ 200_ г. Подпись заявителя _________
Даю согласие ___________________________________________________
(наименование филиала (клиентской службы) ОГУ "Центр социальных выплат")
____________________________________________________________________на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________ _________________________ ______________ .
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) __________________________________________________________________;
2) __________________________________________________________________;